醫療糾紛案例二—家族性大腸多發性息肉症


甲病人,女性,61年出生,於82年9月2日至10月2日因家族性大腸多發性息肉 症至第一醫院接受大腸全切除術。

82年12月5日至12月8日因甲狀腺癌至第一醫院 接受全甲狀腺切除術。88年3月2日因左下腹痛至第一醫院婦產科門診,由A醫師 診視,於3月9日、3月11日、3月23日及3月30日四次門診,並接受包括「超音波 掃描」、「腫瘤標誌檢查」,因腫瘤標誌顯示惡性腫瘤指數(CEA)偏高,故先會 診腸胃內科及一般外科,並接受婦產科超音波及腹部電腦斷層掃描檢查,發現兩 側卵巢囊腫及左下腹內6.7×6.5公分低超音波回音腫瘤,因此,於88年5月10日至 88年5月15日於該院住院。

5月11日剖腹探查後確定診斷為骨盆腔沾黏合併左側卵巢附屬器官假性囊 腫及沾黏,由A醫師進行沾黏分離術,病理檢查報告為骨盆腔內纖維帶(fibro-tic bands)合併纖維結節。在手術前88年5月10日接受胸部常規檢查,該院放射科醫師 報告指出右中肺部有一界線不明,可疑結節,建議病人至胸腔科就診。

病人於88 年5月15日出院後,88年5月17日、5月20日、5月24日及5月27日至第一醫院A醫師 門診,接受手術後回診追蹤,但均無至胸腔科就診之紀錄。病人分別於88年12月 18日至婦產科門診就診、12月24日至皮膚科門診就診,88年12月27日、12月31日 及89年1月4日至89年11月29日在該院婦產科A醫師門診就診9次。

病人於89年6月6日至6月14日也曾因家族性大腸多發性息肉症,至第二醫院 住院,接受該院B醫師之診治。並於同年6月7日在該院接受根除性直腸切除術及 人工肛門造口術,手術前之常規胸部X光檢查結果發現病人右下肺部有結節性病 變,放射科醫師報告為必須排除轉移性肺腫瘤之可能,出院病歷記錄,在出院指 示方面記載要病人於門診追蹤。

病人90年1月間發現有咳血現象,但直到90年4月12日始至第一醫院胸腔科門 診就診。4月19日X光檢查發現胸部右下肺有腫塊,於4月20日住院。4月23日細針 切片病理診斷為肺部轉移性腺癌。

4月28日由胸腔內科轉至胸腔外科。

5月3日、5 月8日及5月15日分別至胸腔外科門診就診。

5月15日及5月17日轉至血液腫瘤科就 診。

90年5月14日病人至第三醫院胸腔外科門診。

5月23日至血液腫瘤科門診就 診。90年5月23日至5月28日因肺癌屬於第三期(T3N0M0)而住院,先接受第一療程 化學治療。

6月15日至6月17日接受第二療程化療。90年8月5日至8月20日至胸腔 外科住院。

8月6日接受開胸手術,施行右肺全切除術切除腫瘤,病理報告為中等 分化程度之肺腺癌併淋巴結轉移。

自90年9月13日起病人繼續在該院血液腫瘤科接受術後治療,以及至放射腫瘤 科接受胸腔放射治療。

9月15日病人因頭痛無力,9月16日經腦部核磁共振檢查發 現右小腦有一3公分腫瘤,以及疑似大腦額葉轉移。

11月15日至12月2日至神經外 科住院。11月20日接 受右下枕葉開腦手術切除腫塊,病理報告證實為右小腦中等分化程度轉移性 腺癌。

12月17日開始至血液腫瘤科接受藥物治療,同時在放射腫瘤科接受腦放射 治療至91年1月22日共接受5000 Gy之照射劑量。

 

▶問題爭點:

病人及其家屬認為其肺腫瘤之所以蔓延惡化,係肇因於88年5月在第一醫院因 婦科疾病就診手術,89年6月6日至 89年6月17日在第二醫院住院接受大腸多發性 息肉症的手術前,胸部X光即已發現右中葉有一界線不明的結節,第一醫院婦產 科A醫師以及第二醫院B醫師未善盡醫師責任,未予病人轉診及說明告知病人胸腔 內之病況,以致迄90年4月病人因咳血至胸腔科就診,才發現右下肺癌且病情已 醫事鑑定醫療訴訟案例彙編集 11 蔓延至第三期,導致疾病治療癒後不佳,認為B醫師等負有醫療過失之責,故提 出告訴。

 

▶鑑定意見:

(ㄧ)依據某大醫院病理科之檢驗認定,病人肺部腫瘤為轉移性肺癌。

(二)若病人肺部腫瘤為原發性,依世界癌症聯盟委員會(UICC)及美國癌症聯盟 委員會(AJCC)之報告,第一期病人(TINOMO)之五年存活率大於70%,Ib 期(T2NOMO)病人之五年存活率為60%。其18個月之存活率為49-65%,若 為第三期,而無遠處轉移的病人,其18個月存活率率為10~15%,至於轉 移肺惡性腫瘤的病人,大都(80%以上)在被診斷後一年內死亡。

(三)本案中B醫師之專業科別為大腸直腸外科,對本案例病人應在發現病人肺 部有結節,且疑為惡性腫瘤時,無論係原發性或轉移性肺癌,均負有轉介 至胸腔相關專科處理之義務及責任。

(四)原則上若病人發生主治醫師所主治科別以外之病變時,主治醫師應負有將 病人轉介至他科進行診療之義務及責任,但因診療為團隊工作,病人所受 之處置雖以主治醫師為主,但並非是事事均需由主治醫師親自處置,若由 團隊其他成員進行病情告知,應即視為已盡告知之義務。

(五)B醫師的專科別為大腸直腸外科,若病人之肺部病灶為大腸癌併發肺部轉 移,則B醫師除可執行與其專科(大腸直腸外科)相關之後續性診療外, 亦可診療其轉移至肺部之病灶(如化療)。但若病人病況為右肺之孤立性 結節且臨床疑為原發性肺癌時,自應將病人轉介至胸腔科或胸腔外科相關 科別醫師處診治。

(六)腫瘤之確定診斷,應以病理診斷為準,本案病理組織切片檢驗既認為病人 之肺部及腦部腫瘤是由大腸癌轉移而來,當可認定病人肺部內之腺癌是從 12 醫事鑑定醫療訴訟案例彙編集 貳、案 例 其大腸癌轉移而來。

(七)由於病人患有家族性大腸息肉症候群,而其肺部內之腫瘤細胞病理檢驗認 定由大腸癌所轉移而來,因此,臨床上可推斷其腦部及肺部內之腺癌細胞 最可能是由病人之大腸內息肉所隱藏之癌細胞轉移而來。

(八)本案病人右肺內之腺癌細胞經病理檢驗認定是由腸道轉移而來,因此,臨 床上即可歸類為轉移性大腸癌病人,對於大腸癌有轉移,一般即屬晚期性 大腸癌(Advanced)。雖然在診斷當時僅發現右肺內之腫瘤,但在學理及細 胞生物學的理論上,此時病人體內可能已有多處轉移之存在。

(九)本案原先提交本會鑑定時的病理切片報告為原發性肺腺癌,因此本會在 0920338號之鑑定書所認定之期別與存活機率之論述,係以肺腺癌之期別 與存活率為依據,其結論自當與後來經病理修正診斷為大腸癌併發右肺轉 移之結論不同。依日本臨床腫瘤學雜誌2006年報告(2006;36:643),大腸癌 併發肺轉移病人的五年存活率為29%,平均存活期為27個月,而德國的報 告(Ann Surg Oncology2006;13:1538)則指出大腸癌併發肺轉移的五年存 活率為37%,其生存預後與肺部轉移的數目、轉移的位置是否在肺門或縱 膈腔淋巴結及病人手術後的無病存活期是否超過三年等有關。

(十)大腸癌若併發肺部轉移後之存活機率,請參考第(九)說明所述。同時合併 肺及腦轉移病人之存活率會更低,但無相關的數據可參考。

 (十一) 醫療的本分科是醫學進步快速,一個醫師不可能了解掌握所有的新知。為 了病人最大的利益,當醫師對於病人發生非屬自己所主治的專科之病況 時,一般會先告訴病人醫師自己的意見,或回診追蹤待病情的進展明朗化 或轉介至相關科別就診,即應已盡告知之義務。

 (十二) 原則上病人在就醫時之病況應以主治醫師告知為主,但醫療團隊不僅主治 醫師一人,因此,若由其他團隊成員告知亦應視為已盡告知之義務。

 (十三) 大腸癌病人發生轉移時理應由腫瘤內科醫師負責治療,但國內目前此類病 人大多選擇留在大腸直腸外科醫師處治療。因此本案目前,是可由大腸直 醫事鑑定醫療訴訟案例彙編集 13 腸外科之醫師繼續後續之治療(包括化學治療)。

(十四) 綜上,本案B醫師對病人之治療過程,除第三項所述轉介他科會診之質疑 之外,應已盡一位大腸直腸外科專科醫師的義務和責任。

 

▶本案判決解析:

查本件被告業務過失案件,原起訴意旨雖認被告係涉犯刑法第276條第2項之 業務過失致死罪嫌,然嗣於本院審理期間,業經蒞庭檢察官以98年10月12日補充 理由書,將原起訴書「犯罪事實」欄第一項末段:「致甲病人減少存活機會,而 於91年6月2日因肺癌併發呼吸衰竭死亡。」等記載,更正為:「致甲病人減少 存活機會,對於身體或健康有重大不治之重傷害,而於91年6月2日因肺癌併發呼 吸衰竭死亡。」等內容,並將被告所犯法條及罪名變更為刑法第284條第2項後 段之業務過失致重傷罪。是依變更後之罪,須告訴乃論(參照刑法第287條前段 規定)。茲因被告已與告訴人達成和解,並經告訴人於98年11月4日具狀撤回告 訴,有刑事撤回告訴狀及和解書各1份在卷可稽。是依前開說明,爰不經言詞辯 論,逕為諭知不受理之判決。 甲病人於民國89年6月6日因直腸不適等症狀,至被上訴人B醫院,由受僱於 該醫院之醫生即被上訴人看診,並照射X光片,其後陸續多次至該醫院由被上訴 人看診,並於90年2月20日接受第2次X光片照射檢查,上開2次X光放射線檢查 14 醫事鑑定醫療訴訟案例彙編集 貳、案 例 結果,均已顯示甲病人右肺已有結節性陰影,需追蹤治療,惟被上訴人卻違背醫 療契約,未善盡醫師持續治療及說明義務,全然未告知病人上開2次X光放射線 攝影檢查結果,未履行告知義務及給予任何診治醫囑,病人因而未持續追蹤上開 病灶,致結節性陰影惡化,自90年4月起陸續出現肺部呼吸不適及咳血等症狀, 經轉向第三醫院尋求治療,進行初步檢查後,始知已罹患右肺線狀細胞癌,該癌 細胞直徑已達6公分,屬於肺癌第3期,雖於同年8月切除全右肺葉,然因延滯治 療,病人之治癒率及5年存活率均顯著降低,錯失治療肺癌之最佳時機,即便施 以化學治療,亦對病情無甚助益,致病人喪失或減少存活機會而於91年6月2日因 肺癌併發呼吸衰竭死亡。 被上訴人未及時告知病人有上開病灶,致影響病人生存機率,應視為一種損 害,而此提早死亡之損害與被上訴人因過失未告知病人上開病灶具有相當因果關 係,被上訴人自應負賠償之責,而被上訴人係受僱於被上訴人第二醫院,渠等自 應依民法第184第1項前段、第2項、第185條第1項及第188條第1項前段之規定負 連帶損害賠償責任,又被上訴人第二醫院與病人成立醫療契約,而被上訴人為被 上訴人第二醫院履行醫療契約之使用人,其未盡告知義務,處理委任事務亦有過 失,自應負債務不履行之損害賠償責任。
 
From:衛生署案例